Medizinischer Dienst der Krankenkasse und das Pflegegutachten
Ist ein Antrag auf Leistungen bei der zuständigen Pflegekasse eingegangen, steht ein Besuch des MDK ins Haus. Der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) ist der Beratungs- und Begutachtungsdienst der Kranken- und Pflegekassen.
Beim Hausbesuch prüft der MDK anhand eines standardisierten Fragebogens den Grad der Pflegebedürftigkeit und erstellt darüber ein Gutachten, das für die Pflegekassen die Grundlage zur Einordnung in eine Pflegestufe bildet. Das Gutachten des MDK hat damit einen entscheidenden Einfluss auf die Höhe der Leistungen aus der Pflegeversicherung. Es werden nur ganz bestimmte Hilfebedarfe für die Feststellung des Pflegebedarfs herangezogen. Zu den so genannten Katalog-Verrichtungen gehören Hilfen für die Körperpflege (zum Beispiel Duschen/Baden, Toilettengang), Hilfen bei der Ernährung (beispielsweise Essen reichen, Portionen in mundgerechte Stücke schneiden) und Hilfen bei der Mobilität (etwa Aufstehen/Zubettgehen, An-/Auskleiden, Gehen). Darüber hinaus wird der Hilfebedarf für die Hauswirtschaft (zum Beispiel Essen zubereiten, Waschen, Einkaufen) ermittelt.
Liegt Betreuungsbedarf vor?
Mit einem gesonderten Fragebogen überprüft der Medizinische Dienst der Krankenkassen auch, ob ein besonderer Betreuungsbedarf vorliegt. Ist dies der Fall, können je nach Schweregrad zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von 100 bis 200 Euro im Monat in Anspruch genommen werden.
In den Richtlinien zur Begutachtung sind Richtzeiten enthalten, die für die Verrichtung der einzelnen Tätigkeiten angesetzt werden sollen. Da jedoch die tatsächliche häusliche Situation beurteilt werden soll, kann mit entsprechender Begründung davon abgewichen werden. Zeitzuschläge gibt es, wenn die Pflege besonders schwierig ist, etwa wegen versteifter Gelenke, unkontrollierter Bewegungen, starker Schmerzen oder eines hohen Körpergewichts des Pflegebedürftigen.
Wie können Sie sich vorbereiten?
Je besser sich der Antragsteller auf den Besuch des MDK vorbereitet, umso größer ist die Chance auf ein Gutachten, das dem tatsächlichen Pflegebedarf des Betroffenen entspricht. Denn der Medizinische Dienst bekommt bei seinem Termin nur einen kurzen Einblick in die Lebens- und Pflegesituation einer Person.
Halten Sie über eine Spanne von mindestens 14 Tagen in einem Pflegetagebuch die Zeiten fest, die für Katalog-Verrichtungen (Körperpflege, Ernährung, Mobilität, Hauswirtschaft) benötigt werden.
Besorgen Sie sich alle Unterlagen und Berichte von Fachleuten, die die Krankengeschichte belegen und einen entsprechenden Pflegeaufwand erklären können, z. B. von Hausarzt, Facharzt, Pflegedienst, Therapeuten, Krankenkasse.
Pflegepersonen sollten beim Begutachtungstermin anwesend sein. Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst tätig, so sollte ein Mitarbeiter des Dienstes bei dem Termin dabei sein.
Falsche Antworten, zum Beispiel aus Scham („diese Hilfe habe ich nicht nötig“) oder zu optimistische Antworten („das schaffe ich schon“) können dazu führen, dass keine oder zu wenig Leistungen gewährt werden. Übrigens: Auf Wunsch muss der Gutachter den Pflegebedürftigen auch alleine anhören.
Spätestens fünf Wochen nach der Antragstellung muss die Pflegekasse das Ergebnis mitteilen. Hat ein Angehöriger Pflegezeit oder Familienpflegezeit beantragt, verkürzt sich die Frist auf zwei Wochen. Befindet sich der Pflegebedürftige im Krankenhaus, in einer Rehabilitationseinrichtung, in einem Hospiz oder wird er ambulant palliativ versorgt, muss die Begutachtung innerhalb einer Woche nach Antragstellung erfolgen.
Wann können Sie Widerspruch einlegen?
Sind Sie mit der Einstufung nicht einverstanden, können Sie innerhalb einer Frist von vier Wochen Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen. Fehlt der Hinweis auf die Widerspruchsmöglichkeit und die Fristen, können Sie noch innerhalb eines Jahres widersprechen.
Quelle:VBZ Niedersachsen
www.pflegegutachter-verzeichnis.de
www.pflegegutachten-zentrale.de
